Jatros Orthopädie,
UNIVERSIMED, 01.05.2000
Relevante Komplikationen in der Hüftendoprothetik
K. Knahr, Wien
Die moderne Hüftendoprothetik - heute beinahe ein Routineeingriff - verspricht eine hohe Erfolgsgarantie bezüglich Schmerzfreiheit, Mobilität und Gelenkfunktion. Eine sorgfältige Aufklärungspflicht auf ärztlicher Seite besteht bei Komplikationen, die häufiger als in 2% der Fälle auftreten. Prof. K. Knahr, Wien-Speising, filterte mit Jatros mögliche Komplikationen heraus, die bei der Hüft-TEP auftreten können.
Interview
Wie beurteilen Sie das Risiko von Nervenläsionen nach Standardeingriffen?
Dr. Knahr:
Die Häufigkeit von Nervenläsionen nach der Implantation einer Hüftendoprothese beträgt in den
Literaturangaben zwischen 0,6 und 3,7%. In über 80% der Fälle ist der Nervus ischiadicus oder
nur der Nervus peronaeus allein betroffen, Verletzungen des Nervus femoralis treten wesentlich
seltener auf. Als Ursache für postoperative Nervenverletzungen kommen eine intra- bzw. postoperative
Ischämie, mechanische Deformierungen (Distraktion und Kompression), direkte Traumen (Schnitt- und
Rissverletzungen), Blutungen bzw. Hämatome, Abschnürung durch Cerclagen, Hitze und Druck durch
eingebrachten Zement sowie eine Luxation der Prothese in Frage. Besondere Risikogruppen sind
Patienten mit vorhergegangenen Hüftoperationen, mit kongenitalen Hüftdysplasien, Beinverlängerungen
von mehr als 3 cm und weibliche Patienten aufgrund anatomischer Gegebenheiten.
Gibt es ein Patientengut, das ein besonderes Risiko birgt, eine postoperative Femoralisparese zu entwickeln? Sind diese Komplikationen bleibend oder reversibel?
Dr. Knahr:
Der Nervus femoralis verläuft geschützt durch den M. iliopsoas und den M. rectus femoris an der
Ventralseite des Oberschenkels. Seine Gefährdung besteht besonders bei Zementaustritten aus
dem Acetabulum, durch Zug- oder Druckschaden von Haken und durch Hämatome. In unserer Analyse
von 1.833 Patienten mit Hüfttotalendoprothese fanden wir 14 Patienten mit Femoralisläsionen,
davon waren 11 weibliche und 3 männliche Patienten. Die Diagnosestellung erfolgte bei 5 Patienten
am 1. postoperativen Tag, bei einem Patienten am 2. Tag und bei den verbleibenden 8 Patienten
zwischen dem 3. und 10. Tag. Die klinischen Symptome manifestierten sich als Parese der
Hüftbeuger und Kniestrecker, Hypästhesien, Hypalgesien und fehlende Patellarsehnenreflexe. Zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren 4 Patienten nach 9 Monaten bis 2 Jahren beschwerdefrei
und ohne neurologisches Defizit, 8 Patienten hatten Restbeschwerden nach einem Zeitraum von 6 Monaten
bis 3 Jahren. Diese bestanden vor allem aus Hypästhesien, Quadrizepsatrophien, Insuffizienzhinken
und Hüftbeugeschwäche. Bei einem Patienten kam es zu keinerlei Besserung, ein Patient war zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung verstorben. Bei 2 Patienten wurde in einem Zeitraum von 3 und
6 Wochen postoperativ eine Neurolyse durchgeführt, wobei einer zur beschwerdefreien Gruppe und
der andere zur Gruppe mit Restsymptomatik gehörte. In beiden Fällen war der Nervus femoralis
auf einer Strecke von etwa 4 cm durch eine bindegewebige Bride abgeflacht bzw. eingeengt.
Ist die postoperative Hüftgelenksluxation eine häufige Komplikation? Kann sie vermieden werden? Ist die Inzidenz der Luxation abhängig vom Zugang?
Dr. Knahr:
Die Häufigkeit der postoperativen Hüftgelenksluxation nach Totalendoprothese wird in der Literatur
zwischen 2 und 3% angegeben. Nachgewiesenermaßen ist diese Häufigkeit erhöht bei Patienten mit kongenitaler
Hüftdysplasie, vorangegangener Operation im Hüftbereich sowie bei Patienten mit Schenkelhalsfraktur.
Luxationen sind häufiger bei älteren Patienten sowie viermal so häufig bei Frauen im Vergleich zu
Männern. Eine weitere Risikogruppe sind Alkoholiker. Hinsichtlich der Operationstechnik bzw. Implantat
ergibt sich ein höheres Risiko bei Patienten mit dorsalem Zugang, bei vermehrter Anteversion der Pfanne,
bei Abrissen des Trochanter major und bei zu geringem Offset des Implantates. Zu jenen Faktoren, deren
Einfluss nicht eindeutig nachgewiesen ist, zählt das Ausmaß des Bewegungsumfanges postoperativ sowie
eventuell beidseitige Operation, Gewicht oder Körpergröße sowie mögliche Beinlängendifferenzen bzw.
Durchmesser des Femurkopfes.
Worauf sollte der Patient in der postoperativen Phase besonders achten, um eine Hüftgelenksluxation zu vermeiden?
Dr. Knahr:
Die Gefahr einer ventralen Dislokation ist dann gegeben, wenn das Bein in Streckstellung nach außen
rotiert wird bzw. wenn in Streckstellung eine gegengleiche Rotation des Oberkörpers erfolgt
(z.B. wenn der Patient sich etwas aus dem Nachtkästchen holt). Häufigste Ursache der Luxation
nach dorsal ist eine Position, bei der der Patient einerseits zu tief im Sessel sitzt oder bei
normal hohem Sessel sich weit über 90° nach vorne beugt. Wenn er aus beiden Positionen beim
Aufstehen gleichzeitig das operierte Bein nach innen dreht, kommt es sehr häufig unweigerlich
zur Luxation nach dorsal. Es gilt daher grundsätzlich für die ersten 6 Wochen nach der Operation,
dass das operierte Hüftgelenk nur bis zum rechten Winkel gebeugt werden sollte, dass man nie
unter Kniehöhe sitzt, dass man im Sitzen den Oberkörper nur geringfügig nach vorne neigt und
dass man Rotationsbewegungen im Hüftgelenk weitgehend vermeidet. Infektionen können schwerwiegende
Folgen haben.
Wird allgemein eine perioperative Infektionsprophylaxe durchgeführt?
Dr. Knahr:
In der Hüftendoprothetik ist heute eine perioperative Infektionsprophylaxe Standard.
Diese Antibiotikaprophylaxe kann entweder als Einzeldosis oder jedenfalls nicht länger als
über 24 Stunden durchgeführt werden. Wichtig ist die Gabe des Antibiotikums 1/2 bis 1 Stunde
vor Beginn der Operation, damit nach dem Hautschnitt bereits wirksame, d.h. bakterizide
Antibiotikaspiegel im Gewebe vorhanden sind.
Welche Anforderungen müssen an das Antibiotikum gestellt werden, um das potentielle Keimrisiko am besten abzudecken? Welche Substanzen sind geeignet?
Dr. Knahr:
Potentielle Keime in der Hüftendoprothetik sind vor allem grampositive Keime wie
Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis. Gramnegative Keime sind
wesentlich seltener Erreger von Protheseninfektionen, in der höheren Altersgruppe
allerdings nicht gänzlich ausgeschlossen. Das Antibiotikum sollte rasch im Gewebe
anfluten und möglichst lange in bakterizider Konzentration dort vorhanden bleiben.
Geeignet sind daher bakterizide Antibiotika wie Staphylokokken-wirksame Penicilline
(Flucloxacillin), Cephalosporine der 1. und 2. Generation (Cefazolin, Cefuroxim,
Cefotiam) und Vancomycin.
Ist ein routinemäßiges Wechseln der Antibiotika (z.B. alle 2 Jahre) zu empfehlen, um einer möglichen Resistenzbildung vorzubeugen?
Dr. Knahr:
Ein routinemäßiges Wechseln von Antibiotika ist sicherlich nicht zu empfehlen, da es
sich bei Protheseninfektionen um ein enges Keimspektrum handelt. Wesentlich ist die
begleitende Infektionserfassung inklusive mikrobiologischer Untersuchungen, um eine
Resistenzentwicklung oder eine Häufung von bestimmten Keimen, wie z.B. MRSA rechtzeitig zu
erkennen und die Antibiotikaprophylaxe entsprechend abzuändern.
Welche Vorgangsweise ist derzeit Standard bei Auftreten von Protheseninfektionen?
Dr. Knahr:
Bei tiefen Implantatinfekten haben wir uns folgendes abgestuftes Vorgehen zurechtgelegt:
Tritt die Infektion innerhalb der ersten 3 Monate postoperativ auf, wird nach entsprechender
präoperativer Diagnostik im Rahmen der Revision eine ausgedehnte Synovektomie vorgenommen,
der Tausch eventuell vorhandener Polyethylenteile und eine begleitende antibiotische
Therapie bis zur Normalisierung der Laborparameter. Bei Patienten mit länger bestehenden
Implantatinfekten bzw. Spätinfekten führen wir eine zweizeitige Wechseloperation durch.
Lokale Antibiotikaträger oder Spacer neben systemischer Antibiotikagabe ermöglichen eine
suffiziente bakterizide Behandlung des betroffenen Gelenkes und nach einem Intervall
von etwa 6 Wochen und neuerlicher Punktion der betroffenen Gelenke zur Überprüfung der
Keimfreiheit, erfolgt die Re-Implantation mit einer geeigneten Prothese. Mit dem einzeitigen
Prothesenwechsel bei Spätinfekten konnten wir keine guten Ergebnisse erzielen. Schlechte
Lokalsituation oder schlechter Allgemeinzustand der Patienten sind für uns die Indikation
für eine ersatzlose Prothesenentfernung, wobei nach Knieprotheseninfektionen eine Arthrodese
zum Erreichen einer belastbaren Extremität angestrebt wird.
Inwieweit sind präoperative Beinlängendifferenzen bei Coxarthrose durch die Operation auszugleichen?
Dr. Knahr:
Präoperative Beinlängendifferenzen im Sinne einer Verkürzung der Extremität gelingen nur sehr selten.
Die Verkürzung hat fast immer eine Schwächung des Gelenkschlusses zur Folge, was einer deutlich
erhöhten Luxationsgefahr gleich zu setzen ist. Im Gegensatz dazu gelingt es sehr häufig, vor
allem bei kraniolateralen Arthrosen bzw. Dysplasiearthrosen eine Beinverlängerung zu erreichen
und somit die Anpassung an die gesunde Extremität durchzuführen. Zu beachten ist dabei allerdings,
dass bei Beinverlängerungen ab 3 bis 4 cm die Gefahr der Nervenläsion deutlich ansteigt.
Worauf ist bei der Verwendung moderner Ganzmetallpaarungen zu achten?
Dr. Knahr:
Blutserumanalysen von Patienten mit Ganzmetallgleitpaarungen des Hüftgelenkes, die an der
Orthopädischen Klinik in Wien durchgeführt wurden, haben signifikant höhere
Kobaltserumspiegel bei Patienten mit Metall-Metall-Gleitpaarung im Vergleich zu
Patienten mit Polyethylen-Keramik-Gleitpaarung gefunden. Somit erscheint bestätigt,
dass Ganzmetallpaarungen zu einem erhöhten Freisetzen von Kobalt im Blutserum führen.
Dies hat sich besonders gezeigt bei Patienten, welche nach einer Nierentransplantation
ein derartiges Kunstgelenk erhalten hatten sowie bei dialysepflichtigen Patienten. Diese
Ergebnisse müssen dahingehend gedeutet werden, dass bei dialysepflichtigen Patienten sowie
Nieren-transplantierten Patienten eine Metall-Metall-Gleitpaarung kontraindiziert ist,
ebenso sollte bei Zeichen einer Niereninsuffizienz diese Gleitpaarung nicht eingesetzt
werden, da ja bei diesen Patienten die Gefahr besteht, in späteren Jahren eine
Verschlechterung der Niereninsuffizienz zu erleiden.
Wie beurteilen Sie die Relevanz von schweren Gefäßläsionen bei Revisionseingriffen?
Dr. Knahr:
Gefäßläsionen bei Hüfttotalendoprothesen sind sehr seltene Komplikationen. Für Pressfit-Pfannen,
die zusätzlich mit Schrauben fixiert werden, wurden der anterosuperiore Quadrant sowie zum
Teil auch der anteroinferiore Quadrant als Risikozonen angesehen. Hier werden immer wieder
vereinzelt Verletzungen der externen iliakalen Arterie oder Vene sowie der Obturatorgefäße
berichtet. Ebenso besteht die Möglichkeit von Gefäßverletzungen durch selbstschneidende Schraubpfannen,
die bei Perforation des schlecht ausgebildeten oder praktisch nicht mehr vorhandenen vorderen
Pfannendaches zu einer Gefäßläsion führen können. Bei Reoperationen von ausgedehnten Defekten,
die bis weit in das kleine Becken reichen, ist es in Einzelfällen sicherlich ratsam,
präoperativ eine angiographische Abklärung der Gefäßbefunde vorzunehmen, um bei Bedarf bei der
Reoperation bereits einen Gefäßchirurgen beiziehen zu können.
Sind Schaftsprengungen durch eine spezielle Operationstechnik zu vermeiden?
Dr. Knahr:
Grundsätzlich ist durch eine adäquate Operationstechnik sicherlich eine Schaftsprengung zu vermeiden.
Es ist notwendig, beim Aufraspeln des Schaftes nicht massiv Kraft aufzubringen. Diese Gefahr
besteht vor allem bei der Operation mit dem Gleithammer, bei Verwendung von Raspelmaschinen
ist die Gefahr der Schaftfrakturierung deutlich reduziert. Liegt eine korrekte Passform von
Raspel und Schaft bei zementfreien Implantaten vor, so sollte auch hier die Sprengung des
Schaftes vermieden werden können. Aber auch hier ist zu beachten, dass beim Einschlagen der
definitiven Prothese nicht rohe Gewalt angewendet wird, sondern mit vielen kleinen zarten
Schlägen die Prothese bis zum definitiven festen Sitz eingebracht wird. Stellt die manifeste
Osteoporose eine Kontraindikation für eine zementfreie Hüftendoprothese dar?
Worauf ist besonders zu achten?
Dr. Knahr:
Die Osteoporose stellt in meinen Augen nicht grundsätzlich eine Kontraindikation
für eine zementfreie Hüftendoprothese dar. Wichtig ist, dass das Grundprinzip
für den Erfolg, nämlich die stabile Primärverankerung erreicht wird. Dies ist häufig
im Acetabulumbereich bei osteoporotischem Knochen schwer zu erreichen, sodass im
Zweifelsfall eine zementierte Polyethylenpfanne gewählt werden sollte. Im Schaftbereich
ist vor allem darauf zu achten, dass beim Aufraspeln des Markraumes keine rohe Gewalt
angewendet wird. Ebenso besteht bei osteoporotischem Knochen eine deutlich höhere
Gefahr der Sprengung des Schaftes beim Einschlagen des definitiven Implantates.
Es gilt im Schaftbereich ebenso wie bei der Pfanne: Gelingt eine ausreichende
Primärstabilität nicht, sollte auf die Verankerung mit Knochenzement zurückgegriffen
werden.
Wir danken für das Gespräch!
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Relevante Komplikationen in der Hüftendoprothetik
Unser Interviewpartner: Univ.-Prof. Dr. Karl Knahr, Orthopädisches Spital Speising